André Grimaldi : "Nous avons un bon système de soins, mais notre système de santé publique est médiocre"

Selon le classement de l’OMS, la France est au 15e rang mondial pour son système de santé. Elle était 1ère en 2000. Comment interpréter ce recul ?

Il y a matière à discussion sur les critères de jugement, qui comprennent beaucoup de choses : l’accès aux soins, la qualité, la prévention, les remboursements, etc. Ce qui est sûr, c’est que la France reste première ou deuxième avec le Japon pour ce qui est de la mortalité évitable grâce à un très bon système de soins construit historiquement. Chaque année, on réalise ainsi 6.000 greffes d’organes, de reins, de cœurs, de foies, de poumons. Ce sont des avions qui décollent, des équipes de transplantation, des prélèvements d’organes, tout ça arrive en temps et en heure, c’est une chaîne absolument fabuleuse. Mais en termes de prévention de comportements de soins, nous sommes très mauvais. La France est très mal placée parmi les pays de l’OCDE sur deux critères : les inégalités sociales de santé, qui tendent à s’accroître, et la mortalité évitable avant 65 ans liée à des comportements de santé, comme le suicide, les accidents de voiture, le tabagisme, le sida, la moitié des maladies cardiovasculaires liées aux habitudes alimentaires, etc.
Dit autrement, notre système de soins reste globalement très bon. Mais notre système de santé publique est en revanche très médiocre. En matière de tabac, par exemple, c’est un échec. On parle beaucoup de perturbateurs endocriniens, de pesticides, de pollution, qui ont des répercussions importantes. Mais 80.000 morts sont dus au tabac chaque année !

À quelles évolutions est confronté notre système de santé ?

Les choses s'accentuent. Notre système est fragile, ce qui était déjà le cas lorsqu’on était premier. Les soins restent ainsi bien remboursés, en dehors des prothèses dentaires ou auditives. En même temps, les déserts médicaux s’aggravent. Nous avons à la fois une logique libérale productiviste caractérisée par le paiement à l’acte et la tarification à l'activité (T2A)[1], et une logique publique de financement par la sécurité sociale. L’enveloppe de la Sécu n’est pas extensible, et la progression des coûts de santé est toujours en deçà de l’augmentation du budget de la Sécu. Macron a ainsi dit qu’il allait l’augmenter de 2,3 % quand les dépenses augmentent de plus de 3 % par an, dues aux coûts des médicaments, à l’entretien des bâtiments, au matériel, à la masse salariale etc. Dans un système de paiement à l’activité, pour maintenir l'équilibre financier, on augmente l’activité, donc le personnel hospitalier doit en faire toujours plus. Et comme l'enveloppe globale est plafonnée, le gouvernement baisse chaque année les tarifs : c'est un système fou où on doit faire toujours plus avec moins !

Le médecin devient ingénieur, dans un hôpital qui se transforme en entreprise, qui cherche à vendre. Certains sont pour que l’hôpital public change de statut et devienne privé, avec des médecins payés selon leur rentabilité. Cette petite musique est de plus en plus forte. Pour nous, c’est un viol de l’éthique médicale, car cela casse complètement le travail d’équipe. Pour travailler en équipe, il faut des objectifs partagés et une logique de rémunération commune. Mais l’hôpital-entreprise est la pensée dominante. Alors que la médecine devrait être basée sur son utilité sociale, affirmée sous serment : ne pas abuser du malade, faire ce qui est nécessaire pour lui, au moindre coût pour la collectivité etc. Tous les médecins sont donc pris dans ce conflit éthique. Dans mon service, une cadre a dit aux infirmières de « faire le deuil de la qualité ». Cette course perpétuelle à l’activité conduit à une grosse démoralisation, à de l’absentéisme, à un sentiment de perte de sens.

 

Quelles sont alors les solutions pour sortir de cette spirale ?

Pour en sortir, il faut revenir à une logique de budget public. Il y a un budget annuel fixé pour l’éducation nationale, un pour l’armée, un pour la santé, et puis il faut rendre des comptes sur les dépenses engagées. Le paiement à l’acte est adapté pour les maladies aiguës bénignes : la cystite, la colique néphrétique, la gastro-entérite, l’otite... Mais il est totalement inadapté pour la prévention et la maladie chronique, ce qui met le système face à ses contradictions. En 1972, à l’hôpital de Los Angeles, une diabétologue a mis en place une ligne téléphonique pour les diabétiques et une équipe mobile se déplaçant aux urgences pour ces patients. Cela a permis de diviser par trois les comas hyper-glycémiques et les hospitalisations, et d'économiser entre 1,5 et 3 millions de dollars. C’est une bonne affaire pour l’hôpital payé au forfait. Mais pour un hôpital payé à l’acte, ce serait une catastrophe . Il faudrait que, comme à Los Angeles en 1972, si je diminue l’hospitalisation des patients diabétiques, on me félicite, et pas qu’on me dise que je coule l’hôpital.

 

Pensez-vous qu’il y ait une médecine à deux vitesses en France ?

Ce n’est pas une médecine à deux vitesses, mais à dix vitesses, avec de plus en plus de spécialistes en dépassement d’honoraires, et des gens qui renoncent à se soigner pour des raisons financières, notamment ceux qui sont juste au-dessus de la CMU. Le système est peu lisible. Comme beaucoup de ceux qui ont droit à l’aide à la complémentaire ne l’utilisent pas, par méconnaissance, plusieurs caisses ont créé l’aide à l'aide à la complémentaire. Et comme les gens n’y comprennent plus rien, la Sécu paye à plein temps des salariés pour expliquer aux patients quels sont leurs droits.

On a également gardé un système très libéral, avec des médecins installés en cabinet et payés à l’acte, qui sont débordés, notamment parce qu’ils voient des malades qu’ils n’ont pas besoin de voir. Mais à 25 € la consultation, on les fait revenir tous les mois pour renouveler l’ordonnance. De plus, on ne veut pas que les pharmaciens vaccinent, et les ophtalmos sont encore réticents à ce que les opticiens fassent un certain nombre d’actes à leur place. Ce système présente en plus des disparités colossales, notamment sur les dépassements d’honoraires qui peuvent varier de 150 € à 1500 € pour une cataracte, selon la ville, le quartier… Ce n’est pas régulé, de même qu’on n’a jamais mis en place une régulation de l’installation des médecins, alors qu’on l’a fait pour les infirmières et pour les pharmaciens.

Faut-il remettre en cause le principe de libre installation des médecins ?

S’ils ne sont pas conventionnés par la Sécurité sociale, ils doivent pouvoir continuer à s’installer où ils veulent. De même s'ils ne pratiquent pas de dépassement d"honoraires (secteur 1). Mais si un médecin est conventionné, en secteur 2 avec dépassements d'honoraires, il me paraîtrait normal de pouvoir lui dire qu’il ne s’installe pas là où il y a déjà trop de médecins en secteur 2. Car il y des déserts médicaux, au sein même des grandes villes.

Pour l’instant, c’est la liberté absolue ! Cela tient à l’histoire de la médecine libérale, qui remonte à la Révolution française, et qui a toujours été réticente à toute alliance avec l’État et avec la Sécurité sociale. Encore en 1945, la médecine libérale était contre la Sécu. Et alors que les premières conventions ont été signées dans les années 70, dès 1981, Raymond Barre instaurait le dépassement d’honoraires, d’abord « avec tact et mesure » , ce qui aujourd'hui ne veut plus rien dire. Le secteur 2 avec dépassements d'honoraires a été utilisé par la Sécu pour ne pas revaloriser les honoraires en secteur 1.

En France, on compte aussi une forte proportion de médecins spécialistes par rapport aux généralistes. Est-ce un problème ?

Oui, c’est un problème. On a créé en France deux médecines : la médecine de ville et la médecine hospitalière. L’une était payée à l’acte par la Sécu, l’autre relevait d’un budget géré par l'état. D’où les problèmes de coordination. Il faudrait avoir une médecine organisée, autour du premier recours c’est-à-dire autour des médecins généralistes travaillant en équipe avec les spécialistes et les infirmières. Mais on a hérité de la médecine libérale des corporations séparées : les spécialistes, les généralistes, les infirmières, avec leurs propres syndicats. Il y a des équipes à l’hôpital, mais pas en ville, sauf dans les maisons de santé pluri-professionnelles, qu’il faut encourager. Cela suppose aussi que les généralistes aient un mode de financement identique à celui d’un spécialiste. Tout le monde doit être à la même enseigne. Les hôpitaux pourraient faire des consultations avancées en ville, un spécialiste de l’hôpital, pourrait, une fois par semaine, aller voir des malades sélectionnés par les généralistes. Historiquement, avant 1958, l’hôpital travaillait à mi-temps. Les médecins qui étaient à l’hôpital le matin pouvaient être en ville l’après-midi. Quand des généralistes faisaient hospitaliser leurs patients, ils avaient l’habitude de venir les voir à l’hôpital. Il y a longtemps que c’est fini. Ils n’ont plus le temps et ils n'y sont pas accueillis.

Tout cela a conduit à une mosaïque morcelée, où l’on parle de coordination des soins, de télémédecine, de communication par e-mails... Mais pour que des gens travaillent ensemble, il faut qu’ils se connaissent. Chaque généraliste devrait avoir le portable d’un certain nombre de correspondants hospitaliers qu’il peut joindre à tout moment. Ce qui embouteillerait moins les urgences.

On observe aussi une montée en puissance des mutuelles aujourd’hui…

Une des complexités de notre système est qu’il compte 500 mutuelles. On est pratiquement le seul où, pour le même soin, il y a deux financeurs : la Sécu et la complémentaire. Donc une double gestion. 7 milliards d’euros de gestion pour la Sécu, dont le budget est de 190 milliards, et puis 7 milliards encore pour les complémentaires, dont le budget est de 35 milliards. Plus 1 ou 2 milliards pour les agences de l'Etat. Soit 15 milliards d’euros de frais de gestion, un gâchis colossal, et l’un des plus élevés parmi les pays de l’OCDE.

Si les mutuelles n’ont pas augmenté leur part de remboursement, toujours globalement d’environ 13 % des dépenses de santé, elles ont par contre de plus en plus de poids politique. Cela a commencé sous Nicolas Sarkozy, en 2004, lorsqu’elles ont été rassemblées avec les compagnies d’assurance privées dans ce que l’on a appelé l’UNOCAM, l’Union nationale des organismes complémentaires d’assurance maladie. Puis il a été décidé de réguler le système de santé avec les deux piliers : la Sécu, c’est-à-dire l’UNCAM, l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, et de l’autre côté la sphère privée, mutualiste ou non mutualiste : l’UNOCAM. Il se trouve que les assureurs privés ont des rapports avec les Républicains, tandis que les mutuelles ont des rapports assez étroits avec le Parti socialiste. Le dernier quinquennat a ainsi donné beaucoup aux mutuelles et aux complémentaires, notamment en créant la complémentaire d’entreprise obligatoire subventionnée par l’État qui a engendré son lot d’inégalités, au détriment des retraités, des chômeurs et des étudiants.

Le poids politique pris par les mutuelles met en danger la Sécurité sociale. Lorsque François Fillon propose que la Sécu prenne en charge les affections graves ou de longue durée et les assureurs privés les petits risques, ça casse la Sécu à long terme, car elle ne peut fonctionner que sur la base de la solidarité de financement et de l'égalité de prestation. Si les bien-portants payent une Sécurité sociale qui ne leur rembourse rien, ils vont se dire que les autres abusent et on va finir avec un système où chacun paye pour sa santé, comme aux États-Unis, où je le rappelle, les dépenses de santé représentent 17 % du PIB contre 11,5 % en France. En France, il y a un courant de pensée qui tend vers ce système américain d’assurance privée, avec des liens incestueux entre les politiques et les mutuelles, en témoigne l’affaire Ferrand[2]. La santé n’est pas une marchandise, et elle ne peut pas être régulée par un marché.

La sécurité sociale semble en danger, comment peut-on la défendre ?

La Sécurité sociale est un bien commun, mais elle ne peut être collective que s’il y a consensus sur ce qu’elle prend en charge. En France, on rembourse à 30 % l’homéopathie, sans preuve qu’elle soit efficace. Idem avec les cures thermales, des soins de confort qui ne guérissent pas et qui coûtent 400 millions d’euros à la Sécu chaque année. Doit-on continuer à les rembourser ? Les cinq fruits et légumes par jour, faut-il les rembourser ? Le Viagra, faut-il le rembourser ? Certains refusent les génériques. Sommes-nous d’accord pour payer leurs médicaments ? Non, non et non. A contrario, depuis 2011, on ne rembourse plus à 100 % l’hypertension sévère. Pourtant, rembourser à 100 % les maladies chroniques évolutives, c’est rentable. Et nous sommes en train de vivre une épidémie de maladies chroniques : celles-ci augmentent de 3 à 5 % par an, liées au vieillissement, à notre environnement, à nos comportements, aux progrès de la médecine qui permet de soigner, mais pas de guérir, etc. Si la Sécu se met moins bien à rembourser ces maladies, le système va s’effondrer.

Je ne dis pas qu’il faut interdire l’homéopathie par exemple, mais si c’est un choix personnel il faut le payer personnellement par des mutuelles privées. Et si vous soignez une otite suppurée de votre enfant uniquement avec de l’homéopathie, qu’il fait un abcès du cerveau et qu’il meurt, comme ça s’est passé en Italie, et bien vous avez droit aux tribunaux. On peut faire ce que l’on veut, mais à condition de ne pas nuire à autrui. En Angleterre, ils ont décidé de ne plus rembourser l’homéopathie. C’est symbolique parce qu’au fond, sur un budget de 190 milliards d’euros, l’homéopathie coûte en France 200 millions. Mais c’est une question plus générale. Si un médicament est utile, il doit être remboursé à 100 %, s’il n’est pas utile, il n’est pas remboursé du tout par la Sécu mais éventuellement par des assurances privées suivant des contrats personnalisés. En France, il y a des médicaments remboursés par la Sécu à 15 %, d’autres à 30 %... Tout ça est lié au fait que la Sécurité sociale sert aussi à subventionner un certain nombre d’activités, comme les petits laboratoires français, par exemple, qui couleraient sans cette aide. Donc on les subventionne, au nom de l’emploi. On dit ensuite qu’il y a un trou de la Sécu, mais c’est simplement qu’elle sert à des choses pour lesquelles elle n’est pas faite. Elle dépense par exemple 4 milliards en transports sanitaires. Certes, il y a des hélicoptères et des ambulances indispensables, mais il y a aussi plein de taxis qui ne le sont pas. J’ai une patiente qui venait en consultation en taxi d’Orléans jusqu’à Paris. Ça ne devrait pas être pris en charge par la Sécu. Je ne suis pas contre une subvention aux transports, mais pas au nom de la santé.

Si l’on veut vraiment maintenir un système solidaire, il faut un débat citoyen pour discuter de ce qui relève de la solidarité et de ce qui n'en relève pas. La Sécu rembourse pour le moment 76,5 % des soins. On pourrait dire que les mutuelles prennent en charge les cures thermales, le refus des génériques, et vous aurez alors une mutuelle qui reflète vos choix personnels. Il resterait à la Sécu les choix collectifs. Et ces choix collectifs doivent être débattus entre médecins, scientifiques, associations de patients, élus, etc. avant d'être validés par la représentation nationale.

L’annonce de la ministre de rendre huit nouveaux vaccins obligatoires a déclenché un tollé. Que pensez-vous de cette polémique ?

Aujourd’hui, on se retrouve avec des épidémies de rougeole en France. C’est quand même hallucinant. La ministre a pris une position courageuse et ça a provoqué des réactions sur le thème « liberté, je fais ce que je veux ». Enfin, je fais ce que je veux, et je colle une infection aux nouveaux-nés, aux vieillards ou aux immunodéprimés ! On a là un vrai problème de choix de société : entre individualisme et solidarité. Entre droits et devoirs. La santé pose ce débat fortement.

En plus de cette montée de l’individualisme, il y a aussi une défiance vis-à-vis de l’industrie pharmaceutique, sur le thème « ils veulent nous empoisonner ». C’est une défiance qui a une part de légitimité : l’affaire Médiator a été une tempête et j’en veux beaucoup à l’académie de médecine et à mes collègues de ne pas s’être insurgés et de ne pas avoir suspendu leurs relations avec les laboratoires Servier. Ce laboratoire a caché délibérément la classe médicamenteuse et les complications de son médicament, qui était présenté comme un médicament du diabète, alors qu’il n’était dans aucune recommandation du traitement du diabète. Ni française ni internationale. C’était une manipulation, une escroquerie. Or les autorités médicales ont fait le dos rond. Heureusement qu’il y a eu Irène Frachon, mais elle était bien seule. Évidemment, dans l’opinion publique, ça s’est ressenti et ça alimente la défiance. Finalement, ça conduit certaines personnes à dire que les vaccins obligatoires, c’est pour filer du pognon à l’industrie pharmaceutique. Et tout cela est instrumentalisé par les sectes antivaccinales, et les courants relativistes antiscientifiques.

Vous avez déclaré environ 80 rémunérations en nature ou salaires au cours des six dernières années. Ces liens entre laboratoires et médecins sont-ils inéluctables ?

Vous pouvez toujours dire non à tout. Mais vous pouvez aussi vivre dans la société dans laquelle vous êtes. Je dois faire une conférence prochainement sur « médecins ingénieurs, artisans ou artistes ? », organisée par le laboratoire MSD. Cela n'a rien à voir avec leurs produits! Et je ne suis pas membre d'une agence jugeant les médicaments. Je peux dire non, mais je peux aussi dire oui et ça ne m’empêchera pas de critiquer les laboratoires. J’étais à un congrès américain officiel récemment : je n’ai eu aucun financement public pour payer le voyage à San Diego et j'aurais dû y renoncer s’il n’y avait pas eu un laboratoire qui me le payait. J’ai formé toute l’équipe de diabétologie de la Pitié à l'éducation thérapeutique , médecins et infirmières, en Suisse, dans des stages de formation financés par l’industrie. Quand j’étais chef de service, le service a été informatisé grâce à une subvention de Sanofi à l’hôpital. Évidemment ce n’est pas un don de gens naïfs. Ils pensent que c’est bon pour leur image.

Mais quand l’Obs met à la une le fait que le cholestérol n’est pas responsable de l’athérosclérose et que les statines ne servent à rien, ne croyez-vous pas qu’il y a aussi un conflit d’intérêts ? Cinq millions de personnes prennent des statines, donc un bon nombre va acheter le journal. Le "scandale" fait vendre! Les conflits d’intérêts ne concernent pas seulement l’industrie, mais aussi les médias et plus généralement tous les pouvoirs. La seule réponse à ça, c’est la transparence, dans tous les domaines. Pour les médecins, pour les hommes politiques, pour les associations de malades, pour les journalistes ….et dès le premier euro.

Propos recueillis par Sonia

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